供指称有任意逮捕或拘留事件的人士填写的问题单样本1

一、被逮捕或被拘留者的身份
1. 姓：.....................................................................
2. 名：....................................................................
3. 性别：....................(男).....................(女)....................
4. 出生年月日或(被拘留时的)年龄：.............................

5. 国籍：..............................................................
6. (a) 身份证件(如有)：............................................
(b) 发证机关：.....................................................
(c) 发证日期：.....................................................
(d) 号码：............................................................
7. 职业和/或活动(如相信与逮捕/拘留有关)：
......................................................................
8. 常住地址：..........................................................
1 须就每件任意逮捕或拘留案件单独填写一份问题单。应尽可能提供要求的各项细节。但未能提供细节并不表示来文不能受理。

二、逮 捕2
1. 逮捕日期：.............................................................
2. 逮捕地点(尽可能详细)：........................................
..............................................................
3. 实施或据信实施逮捕的(警察)部队：......................
.............................................................
4. 他们是否出示了公共主管机构的逮捕状或其他判决书:
.................(是).....................(否).......................
5. 发出逮捕状或判决书的主管机构：........................
.........................................................
6. (已知)有关适用法律：........................................
...............................................................
...............................................................
三、拘 留2
1． 拘留日期：........................................................
2． 拘留时期（如果不知道，则为可能的时期）：.......
...............................................................………
3． 拘押被拘留者的（警察）部队：..............................
..............................................................
4． 拘留地点（说明是否有任何转移及目前拘留地点）：
......................................................................
2 对本问题单的目的而言：" 逮捕" 指最初捕拿人的行为。" 拘留" 意指并包括审判前、审判中和审判后的拘留。在有些情况下，可能仅有第二部分或仅有第三部分适用。尽管如此，应尽可能填写这两个部分。

5． 下令拘留的主管机构：........................................….
6． 主管机构提出的拘留原因：.................................….
7． （已知）有关适用法律：......................................…
四、叙述有关逮捕和/或拘留的情节并确切说明为什么你认为有关逮捕
或拘留为任意的3
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
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五、说明特别就有关拘留采取了哪些内部措施、包括国内补救办法，尤其是涉及法律和行政主管机构的措施或办法，并酌情说明这些措施或办法的结果、或为什么其无效或为什么没有采取这些措施或办法
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3 能证明逮捕或拘留的任意性质、或有助于更好地了解案件具体情节的文件副本、以及任何其他有关资料也可作为本问题单附件。

六、提供信息者的全名和地址(若可能，并注明电话和传真号码) 4
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.........................................................................................................
..........................................................................…………………….
填写日期：.................................

签名：..............................

4 如果案件由受害人或其家属以外的其他人提交工作组，该个人或组织应显示受害人或其家属授权以其名义行事。但是，如果不能立即显示这种授权，工作组保留在没有这种授权情况下处理案件的权利。向工作组提供信息者的所有详情及受害者或其家属所作任何授权均予保密。

本问题单应寄送：Working Group on Arbitrary Detention,
Office of the High Commissioner for Human Rights, United Nations
Office at Geneva, 8-14 avenue de la Paix, 1211 Geneva 10,
Switzerland, 传真号码（022）917 9006。