为逼迫或非自愿失踪者寻求国际救助，请收集以下表格中所要求的信息，并将填写好的表格递交联合国人权委员会。地址在文章末。

被迫或非自愿失踪者通报表格范本

 （联合国人权委员会“逼迫或非自愿失踪者[救助]工作组”提供）

重要: 有（*）号的空格必须填写

注意: 除必须填写的内容外，该表中如有需要保密的资料，请在相关栏目中注明“保密”字样。

1. 失踪者身份:

(a) 姓 (*): ........................................................................................................

(b) 名 (*): ............................................................................................................

(c) 性别: __ 男 __ 女

(d) 生日: ......................................................................................................................

(e) 身份证: ..........................................................................................................

号码：...........................................................................................................................

签发日期：.......................................................................................................................

签发地点: ......................................................................................................................

(f) 常住地址: ................................................................................................

...................................................................................................................................

(g) 当地人: __ 是 __ 否

(h) 怀孕: __ 是 __ 否

2. 失踪日期 (至少准确到年、月) (*):
 
失踪日期: .........................................................................................................

3. 失踪者被捕、被绑架或被人最后看见的地点 (*):

地点 (如有可能，请指明省、市、街道或其它相关讯息): ....................................

....................................................................................................................................

4. 被认为对此失踪负有责任的武装人员 (政府或政府支持的武装人员) (*): 

(a) 如果确认凶犯是政府机构，请具体说明 (军人, 警察, 穿制服的人或便衣, 安全人员, 他们所属单位, 级别和职能等等) 及指明为什么他们应该负责; 尽量准确:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

(b) 如果没有办法确认是政府人员, 为什么你认为政府机构或人员与此相关，应该对事件负责?

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

(c) 如果该事件有目击证人，请指明他们的名字。如果他们不希望透露姓名，指明他们是否失踪者亲戚、或过路人等；如果有任何证据，请具体指明：

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................
 
 5. 亲人或其他人为找寻失踪者采取过的行动 (包括向警察、监狱、人权委员会的询问及人权保护请愿信等) (*):

(a) 如果以前曾填写过申诉， 请指明时间、填写人和申诉机构。

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

(b) 其它采取过的措施：

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

(c) 如果没有办法采取行动，请解释为什么：

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

6. 递交报告的人或组织的身份 (*):

(a) 姓： ..................................................................................................................

(b) 名：.....................................................................................................................

(c) 与失踪者的关系：...........................................................................

(d) 组织 （如果有的话）： ..............................................................................................

(e) 地址（电话、传真、电子邮件)： .......................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

(f) 请指明你是否希望对你的身份保密： ................................ 

有关此案的其它信息:

请指明其它没有包括在上述问题中的相关讯息。如果有任何带有(*)的空格你不能回答的，请解释为什么。

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

日期：

填写者签字：

（此表格填写完毕，请电邮给联合国人权委员会“逼迫或非自愿失踪者工作组”： Wgeid@ohchr.org

或邮寄到：

The Working Group on Enforced or Involuntary Disappearances

c/o Office of the High Commissioner for Human Rights

United Nations Office at Geneva

CH-1211 Geneva 10

传真: + 41 22 917-9006

（“维权网”翻译）