（由据称受到酷刑者或其代表填写的举报表格范本）

请送交联合国酷刑特别报告员，地址如下：

Special Rapporteur on Torture

c/o Office of the High Commissioner for Human Rights

United Nations Office at Geneva

CH-1211 Geneva10, Switzerland

电子邮件：urgent-action@ohchr.org

虽然应该尽可能提供详细资料，但不要因为缺乏详细资料就不提交报告。不过，特别报告员只能处理有明确身份的案件，申诉中必须包括以下基本资料：

1.受害者的姓名；

2.实施酷刑的日期（至少要有年份和月份）；

3.受害者被逮捕的地点（城市、省等等）以及受到酷刑的地点（如果知道）；

4.实施酷刑的人员或单位；

5.实施酷刑的方式以及酷刑造成的伤害；

6.提出报告的人或组织（姓名和地址，会予以保密）。

（如果资料太长，可以增加报告的页数。此外，如果认为有助于说明酷刑事件的情况，可以提交相关的医生或警察的报告的复印本。只需要提交这种报告的复印本，不要提交原件。）

一．受到酷刑者的身份

1.姓

2.名

3.性别：男 女

4.出山日期或年龄

5.国籍

6.职业

7.身份证号码（如果有身份证）

8.工作情况（工会、政党、教会、人道主义/声援团体、报章杂志等）

9.住址和/或工作地址

二. 受到酷刑的情况

1.受到逮捕以及随后受到酷刑的日期和地点

2.实施逮捕和/或实施酷刑的人员或单位（警察、情报人员、军队、准军事人员、监狱管理人员等）

3.在关押期间有没有人见到受害者，例如律师、亲属或朋友？在逮捕多久之后准许这些人接见？

4.实施酷刑的方式

5.酷刑之后留下什么伤害？

6.实施酷刑的目的是什么？

7.在酷刑期间或酷刑之后有没有医生检查受害者？如果有，在什么时候？检查者是不是监狱或政府的医生？

8.对于酷刑造成的伤害有没有给予适当治疗？

9.医生检查时是否能够发现酷刑造成的伤害？有没有任何医生报告或证明书？如果有，报告说了什么？

10.如果受害者在关押时死亡，有没有给予尸体解剖或法医检验？检验的结果是什么？

三. 补救行动

受害者、他的家属或他的代表有没有在国内采取任何补救行动（向主管机构、司法机构、政府机关等等投诉）？如果有，结果是什么？

四. 关于填写本报告者的资料

1.姓

2.名

3.与受害者的关系

4.所代表的组织

5.现在的地址

（“维权网”翻译）